胆胰疾病是消化内科常见疾病之一。传统的检查包括血生化、超声、CT、MRI 等，为临床医生进行胆胰疾病的诊断提供了极大便利，但是由于胆胰病变一般位置隐匿，早期表现不典型，容易延误疾病早期诊断时机。近年来内镜技术的发展使得胆胰疾病的诊疗水平得到了显著提高，并已逐步成为众多胆胰疾病的首选诊疗方法。
丁香园消化频道上周特邀第二军医大学长海医院消化内科柏愚教授与大家一起探讨「复杂疑难胆胰疾病的内镜下诊疗」，一起来看看那些精彩问答吧。
问题一：目前到底何种胆源性胰腺炎患者适合内镜下治疗呢？我们该如何把控这一适应症？
答：一般情况下，内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）对胰腺有一定的刺激和激惹作用，甚至可能诱发急性胰腺炎，因此，绝大多数急性胰腺炎患者不需要进行 ERCP。
但是对于合并有急性化脓性梗阻性胆管炎的急性胰腺炎患者，急诊 ERCP 及 Oddi 氏括约肌切开术（EST）作为一种非手术疗法，可以安全有效的紧急降低胆管压力、引流和去除胆石梗阻，减少胆管炎和胰腺坏死的发生，大大降低了重症胰腺炎的病死率和并发症率，是急性胆源性胰腺炎的重要治疗手段，并取得了较为满意的效果。
我国公布的《中国急性胰腺炎诊治指南》也推荐在有条件的单位, 对于怀疑或已经证实的急性胆源性胰腺炎，如果符合重症指标和 (或) 有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是轻症急性胰腺炎但在治疗中病情恶化者，应行内镜下鼻胆管引流（ENBD）或 EST。
问题二：恶性胆道梗阻行支架植入后出现再狭窄该怎么办？该如何避免支架植入后胆道感染的问题？
答：一般有两种方法：1. ERCP 下球囊清理堵塞的支架。2. ERCP 下再次放置胆道支架，就是 stent in stent 的方法。
对于术后胆道感染，重要的是术前判断哪些患者很可能难以获得完全的胆道引流，如硬化性胆管炎，肝门部胆管癌，对这些患者建议术前预防性使用抗生素，即使如此，还是有少部分患者会出现感染，这就需要加强抗感染治疗。
问题三：患者胆囊切除后数年后出现疼痛，不易缓解的原因是什么，应该如何处理?
答：首先是完善腹部影像学检查，排除器质性病变，其中磁共振胰胆管成像（MRCP）非常重要，对于诊断是否合并有胆总管结石很关键。我在临床中见到很多在下级医院做腹腔镜切除胆囊，但是没有评估胆管情况，结果不少患者有胆管结石存在。
其次，如果影像学没有发现胰胆管方面的异常，那么建议行胃肠镜检查，排除腔内的病变。
问题四：胆道恶性狭窄时，塑料支架和金属支架的引流效果会否有很大区别，临床上该如何选择呢？
答：只要确实引流到了梗阻的胆管，其实金属和塑料支架的效果是差别不大。在选择支架类型之前，我们更多的考虑是：
1. 恶性狭窄的诊断是否明确：如果还不确定，或者家属对恶性肿瘤的诊断有疑问，那先放置塑料的，等病情确定，无法手术后，再更换金属支架。
2. 对手术的影响：和外科同道交流过这个问题，他们认为如果是可以手术的患者，那么最好放置较短的支架，以避免造成胆道内的炎症。那么这时可以放置一个较短的放出乳头的金属支架（6 cm 左右），这样就不会影响外科手术的切除；而如果这时放置一个很长的塑料支架（>8 cm 以上），反而可能对手术带来不利的影响。
3. 支架维持的时间能有多久，理论上塑料支架维持的时间较短，而金属支架的时间较长；因此如果患者的一般情况较差，很可能无法接受第二次 ERCP 手术，那么最好放置金属支架。
4. 价格因素：对部分经济情况较差的患者而言，上万元的金属支架难以承受，只能选择塑料支架。
问题五：胆囊管结石，Mirizzi 综合征患者您会尝试取石吗，还是留置鼻胆管外科手术？另外，胆囊切除术后肝门部狭窄患者，外科手术及内镜下治疗哪种办法更有优势？
答：Mirizzi 综合征如果没有明显的胆道梗阻症状（发热、腹痛、黄疸），我建议还是直接手术最好；如果需要临时缓解症状，那么可以在 ERCP 下留置鼻胆管或者胆道支架，待患者情况稳定后再手术。
手术损伤胆道导致狭窄的患者，大多数情况下外科医生是不愿意再次手术干预的，而内镜治疗创伤小，可以反复进行，一般是作为首选。
问题六：ERCP 术后生长抑素是常规应用吗？有无预防胰腺炎的价值？建议如何使用（时间，剂量，及给药方式）？
答：并非常规应用，建议对于高危术后胰腺炎患者使用。推荐剂量为 250 μg ERCP 术前静脉推注+250 μg/h ERCP 术后静脉滴注 11 h。这来源于我们刚发表在 Endoscopy 上的多中心随机对照研究（RCT）的结果，PMID：25590178。
问题七：对于 EST 少量出血及乳头水肿患者，喷洒 1:10000 肾上腺素数毫升后，显示这些患者高淀粉酶和胰腺炎的发生率有所下降，如何看待这个问题，值得进一步研究吗？
答：是有可能的，有两项 RCT 比较了 ERCP 时在十二指肠乳头局部喷洒肾上腺素对 ERCP 术后胰腺炎（PEP）的影响，两项 RCT 均显示 PEP 的发生率明显下降，但是这两项 RCT 纳入的患者只接受单纯诊断性 ERCP，在插管时不使用导丝，插管时间较长，研究对 PEP 的定义不规范，因此在治疗性 ERCP 中的应用价值是值得进一步研究（PMID：19159075；PMID：21392105）。
编辑：罗妍
转载自：消化时间