研究进展

徐灿教授 | 2020年超声内镜领域研究新进展


作者:管理员     来源:国家消化系统疾病临床医学研究中心     发布时间:2021-03-12 15:56:42


 

 

 肝胆胰疾病EUS引导下的介入治疗研究


 

1. 胰腺实性病灶EUS引导下细针穿刺抽吸术(EUS-guided fine needle aspiration,EUS-FNA):LisottiA等的一项荟萃分析证实再次EUS-FNA,可提高既往FNA阴性或不确定性结果的胰腺实性肿块的阳性诊断率。Chun JW等一项前瞻性对照研究,对EUS-FNA的胰腺实性病灶的液基细胞学与常规细胞学涂片进行比较,二者诊断价值相当,减少血细胞背景使得液基细胞学方法具有更好的可见性。对于EUS-FNA细胞病理学不能确诊的可疑恶性胰腺实性病灶,Plougmann JI等对穿刺标本进行DNA测序,K-ras、TP53和PIK3CA基因突变检测,其结果在3组(确诊肿瘤组、不确定组、良性组)之间差异有显著性。对于可疑恶性的胰腺实性病灶EUS-FNA后进行胰腺癌常见突变基因的全外显子测序有望成为细胞学不能确诊患者的重要辅助检查。CazacuIM等对31例胰腺实性病灶EUS-FNA标本进行K-ras基因突变检测,结果表明其可提高FNA细胞学阴性或不确定结果病例的阳性诊断率。

 

2. 胰腺囊性病灶(pancreatic cystic lesions,PCLs)的EUS诊断与治疗:Westerveld DR等的一项荟萃分析显示,EUS下经细针活检(EUS-guided through-the needle biopsy,EUS-TTNB)比EUS-FNA对PCLs诊断具体分型率高。EUS-TTNB与外科手术病理的符合率高于EUS-FNA。TTNB在PCLs风险分层和特异性诊断方面优于EUS-FNA细胞学检测。最近回顾性分析显示EUS-TTNB和EUS引导下经细针共聚焦激光显微内镜(EUS guided needle-based confocal laser endomicroscopy,EUS-nCLE)可提高对PCLs的诊断率并指导临床治疗。EUS-FNA结合EUS-nCLE使28%PCLs患者的治疗方案发生显著变化。EUS-nCLE使良性浆液性囊腺瘤的监测率下降了35%。EUS-FNA结合EUS-nCLE可显著提高PCLs诊断可靠性,并可能影响该类患者的治疗管理。Oh D等评估EUS引导下射频消融术(EUS-guided radiofrequency ablation,EUS-RFA)治疗浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasms,SCN)的安全性及可行性。EUS引导下,RFA探头经19G穿刺针对13例蜂窝状微囊性SCN进行治疗,在9.21个月的中位随访期内,SCN的中位数从基线时的37.82 ml降低至10.95 ml。至随访结束,61.5%的患者达到影像学局部缓解。由此可见,EUS-RFA在技术上安全可行。

 

3. EUS引导下门静脉测压(EUS-guided portal pressure gradient,EUS-PPG)/门静脉循环肿瘤细胞检测:Zhang W等前瞻性纳入12例患者,使用22G FNA针和中央静脉压测量仪进行EUS-PPG。肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)采用经颈静脉入路。EUS-PPG和HVPG平均值分别为18.07±4.32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和18.82±3.43 mmHg。两种方法之间的Pearson相关系数为0.923(P<0.001)。22G FNA针进行EUS-PPG是评估门静脉压力的一种安全准确的方法,有望成为肝病患者HVPG测量补充。Chapman CG等对17例经活检证实为胆胰恶性肿瘤的患者进行EUS引导下获取门静脉循环肿瘤细胞,经过3.5年的随访,通过EUS获得的门静脉循环肿瘤细胞可以预测无进展生存期和中位生存期,门静脉循环肿瘤细胞可提供重要的预后数据。

 

4. EUS引导下胆管引流:一项多中心观察性研究比较经内镜逆行胰胆管造影术联合EUS引导下胆管引流与经皮经肝胆管引流对恶性肝门部胆道梗阻的疗效,二者相比,前者在3个月和6个月的胆道梗阻复发率更低且差异有显著性,而二者的并发症发生率及死亡率无显著差异。一项EUS引导下胆管引流的安全性和有效性的荟萃分析,纳入31项研究(820例患者),分别使用双蘑菇头金属支架(lumen apposing metal stent,LAMS)和自膨式金属支架,临床成功率、技术成功率、术后不良事件、再次干预率都是相当的。

 

5. EUS引导下胰管引流(EUS-guided pancreatic drainage,EUS-PD):一项关于EUS-PD的安全性和有效性的荟萃分析,纳入22项研究(714例患者),技术成功率及临床成功率分别84.8%、89.2%,不良事件的发生率是18.1%。EUS-PD使用全覆膜自膨式金属支架对胰肠吻合口狭窄的长期随访,23例患者在经内镜逆行胰胆管造影术失败后,进行EUS-PD治疗。所有患者均获得技术和临床成功。在安全性和有效性方面,采用全覆膜自膨式金属支架的EUS-PD显示了良好的成功率、持久的疗效及可接受的不良事件发生率。

 

6. 胰周包裹性坏死EUS引导下的穿刺引流:Binda C等评估EUS引导下一步法跨壁多部位金属支架引流(multiple transluminal gateway drainage,MTGD)治疗复杂性包裹性坏死的可行性和安全性。6例患者使用两个LAMS,技术成功率100%,平均手术时间29 min,无残余坏死或复发。该研究虽然患者数量有限,但对于复杂的心脏病患者,使用一步法电灼LAMS的MTGD是一种可行且耐受性较好的治疗选择。一项国际、多中心、病例匹配研究,比较直径20 mm和15 mm LAMS治疗症状性包裹性坏死的临床成功率和不良反应事件。临床成功率分别为92.2%和91.7%。采用20 mm LAMS的患者需直接内镜下坏死清理术的次数更少,两组总体不良事件和出血事件无明显差异。

 

7. EUS引导下胆囊引流术(EUS-guided gallbladder drainage,EUS-GBD):一项前瞻性、单中心研究评估双猪尾塑料支架联合鼻囊管置入在无法行急诊胆囊切除术的急性胆囊炎患者中的疗效和安全性。用7Fr双猪尾塑料支架进行EUS-GBD,然后放置鼻囊管,1周后拔除。双猪尾塑料支架联合鼻囊管的EUS-GBD被认为是安全有效的技术,可作为手术和姑息治疗之间的桥梁。Podboy A等荟萃分析比较了在胆囊切除术高风险患者中3种胆囊引流方法的疗效,发现3种方法各有优劣。在具有EUS-GBD专业经验技术的临床中心,与经皮胆囊引流相比,EUS-GBD需再干预风险低,因此可作为首选方法。

 

胃肠疾病EUS引导下的介入治疗研究

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1. EUS在胃肠道黏膜下病灶中的应用:Terada T等评估EUS引导下共聚焦激光显微内镜诊断胃肠道黏膜下病灶的可行性及准确性,nCLE图像采集率100%,与最终病理符合率88%,nCLE能区分胃肠道间质瘤和平滑肌瘤,14例中93%的胃肠道间质瘤表现为增强的密集梭形细胞瘤和未增强的杆状核,而平滑肌瘤的特征是梭形细胞瘤变窄,无增强细胞核变少变小。最新的研究评估了实时nCLE对胃黏膜下病灶(subepithelial lesions,SELs)的诊断价值及技术安全性。对胃SELs≥1 cm的患者首先EUS检查,然后行nCLE检查。除了一例穿刺失败外,60例患者成功完成了EUS-nCLE。实时nCLE对胃SELs诊断准确率较高(≥88.3%)。实时和离线nCLE对SELs诊断之间没有显著性差异。实时nCLE诊断胃SELs的准确率为86.7%。无相关不良事件发生。

 

2. 胃流出道梗阻(gastric outlet obstruction,GOO)的EUS引导下胃肠吻合术(EUS-guided gastroenterostomy,EUS-GE):Iqbal U等荟萃分析评价EUS-GE在GOO中的有效性和安全性,共纳入12项研究,285例患者。技术成功率为92%,临床成功率为90%,因此认为EUS-GE为一种解除GOO的安全有效的方法,但尚需更大宗病例的前瞻性研究来进一步评估其在GOO中的临床价值。James TW等回顾性分析2013年1月至2019年7月EUS-GE治疗的良性GOO患者,83.3%的患者避免外科手术,LAMS支架在体内放置平均8.5个月后移除,移除LAMS后复发性GOO的发生比例较低(5.6%)。对于良性GOO的患者,尚需前瞻性随机对照研究来比较外科手术和EUS-GE的疗效。

 

3. EUS引导下胃底静脉曲张(gastric varices,GV)的介入治疗:一项荟萃分析评估EUS引导下治疗GV的干预措施的相对有效性。对3个治疗队列(EUS引导下组织胶注射、EUS引导下组织胶注射+弹簧圈栓塞和EUS引导下弹簧圈栓塞)进行了比较。EUS引导下组织胶注射+弹簧圈栓塞具有更高的成功率,与单独组织胶注射相比,不良事件发生率较低。另一荟萃分析比较了EUS引导下与直接胃镜下组织胶注射对GV的疗效,其中EUS引导下治疗组的总有效率为93.7%,GV闭塞率为84.4%,在进一步亚组分析中,EUS引导下弹簧圈栓塞/组织胶联合治疗显示出更好的疗效。Robles-Medranda C等比较EUS引导下弹簧圈栓塞和组织胶注射与EUS引导下弹簧圈栓塞治疗GV的有效性和安全性。EUS引导下组织胶注射联合弹簧圈栓塞临床成功率高,与单独的弹簧圈栓塞相比,再出血和再介入的发生率更低。

 

来源:中华医学信息导报

 

 

 

 

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