近期，《新英格兰医学杂志》发表了一篇关于肠系膜缺血的综述，文章重点介绍了肠道缺血综合征的病理生理特点，诊断，和治疗。该综述的目的是提高对这种威胁生命疾病的理解和管理。本篇资讯侧重于肠系膜缺血的类型，病理生理特点，以及初步评估方面的内容，详情如下：
肠系膜缺血是由血液流动不能满足内脏器官代谢需求导致的。缺血严重程度和累及器官类型取决于受影响的血管和侧支血管血流范围。
尽管用于治疗肠系膜循环问题的技术在进步，影响该疾病患者预后的最关键因素仍然是诊断和干预的速度。虽然肠系膜缺血是一种腹痛的罕见病因，每1000例住院患者少于1例是该病引起的，但是不准确或延误诊断可能导致灾难性并发症；肠系膜缺血患者的死亡率是急性的，约60～80%。
肠系膜缺血类型
动脉阻塞，肠系膜缺血的最常见原因，有急性和慢性两种形式。急性肠系膜缺血属于外科急症，在40～50%的病例中与栓塞性闭塞有关（图1），约20～35%的病例与先前狭窄肠系膜血管血栓闭塞有关，少于5%的病例是动脉夹层或炎症的缘故。超过90%的慢性肠系膜缺血病例与进展性动脉粥样硬化疾病有关，影响内脏血管起始处；在这类病例中治疗侧重于选择性血运重建来避免与急性缺血发展有关的并发症和死亡风险（图2）。
图1由肠系膜上动脉栓塞引起的急性肠系膜缺血患者的CT血管造影（CTA）。这例患者，有房颤未接受抗凝治疗，出现剧烈腹痛急性发作，血性腹泻。图A揭示肠系膜动脉长段闭塞的矢状CTA影像（箭头所示）。闭塞是由超出肠系膜上动脉起始处的急性栓塞引起。图B揭示了肠系膜上动脉完全闭塞伴小肠扩张循环的轴向CTA影像（箭头所示）
图2慢性肠系膜缺血，腹腔支架，和肠系膜上动脉闭塞患者的影像学检查。上图揭示肠系膜上动脉起源处闭塞的多普勒超声及彩色多普勒图像（图A）和近侧肠系膜上动脉远端闭塞流出重建（图B）。高速度（收缩期峰值速度，594cm/s[+号]；舒张末期速度，181cm/s）提示严重狭窄。矢状CTA图像（图C）显示腹腔支架置入，肠系膜上动脉起源闭塞（箭头所示），和远端重建。严重动脉粥样硬化以及主动脉和内脏血管钙化是慢性肠系膜缺血患者的特征。血管造影（图D）是在肠系膜动脉闭塞血管内治疗后获得，覆盖球囊可扩张支架。肠系膜上动脉顺行流出恢复是明显的，同时远端分支灌注。
肠系膜静脉血栓形成，占了肠系膜缺血病例的5～15%，导致受损的静脉流出，内脏水肿，和腹痛。它的病因包括原发性或特发性血栓形成；然而，90%的病例与血栓形成倾向，创伤，或局部炎症变化（其可能包括胰腺炎，憩室炎，或者胆管系统炎症或感染）有关。患者通常对抗凝治疗联合潜在局部或系统性处理治疗有响应。 手术治疗是给临床危重或病情恶化的患者提供的；一般很少需要。
肠系膜循环属于高阻力血管床，意味着由血管痉挛所致受损区域的血流灌注进展迅速。这种缺血被称为非闭塞性肠系膜缺血。虽然非闭塞性肠系膜缺血发生率可能随着该疾病认识增加和支持治疗改善而下降，它仍占了所有肠系膜缺血病例的5~15%。该疾病通常与心功能不全或者低流量状态有关，在心脏手术或血容量不足或心脏衰竭后发生，这种疾病在接受血液透析患者中日益确定。认识肠系膜循环产生原因是至关重要的，因为对这种疾病的误解可能会进一步恶化内脏灌注和肠系膜缺血。
病理生理学
肠系膜循环
肠系膜循环极其复杂。三个主要血管——腹腔动脉，肠系膜上动脉，和肠系膜下动脉——在内脏和非内脏之间通过侧支网络相互联系循环。这些联系保证了单个血管损失不会导致血管灾难性灌注不良。
在急性肠系膜缺血中单个血管急性闭塞（通常是肠系膜上动脉）可能导致深缺血，这通过关键血管和其侧支血管网血液流出损失引起。与此相反，在慢性肠系膜缺血患者中，随着时间推移额外的旁系网络进展；症状通常不会表现直到两个或更多血管发生闭塞。
循环改变原因和损伤机制
肠系膜循环改变的原因通常是梗阻或减少血流量（表1）的结果，随着氧输送水平降低不能满足内脏器官代谢需求。血管舒张是初始反应，但长时间缺血会导致血管收缩，这能持续到肠管血运恢复正常后存在。这种早期损伤主要影响肠黏膜和黏膜下层，同时潜在地损害防止细菌从肠腔易位的机制。
这一系列事件会导致全身性炎症通路激活并且最终恶化血管痉挛，进一步局部缺血，以及更广泛的肠壁损伤。如果不进行干预，该损伤可能发展为全层损伤，心肌梗死，和死亡。
介绍和初步评估
病史和身体检查
对提示肠系膜缺血出现的患者病史详情和检查结果的早期关注是及时诊断和治疗的关键。相对于其他血管疾病，肠系膜缺血主要影响女性；超过70%的该疾病患者是女性。
临床医生应该对患者病历和有其他动脉粥样硬化和血管病变（包括外周动脉，脑血管，冠状动脉，肾血管性疾病）证据的体检结果进行评估。此外，其他肺部和心血管疾病必须确定和治疗，因为它们通常是在肠系膜病变患者中共存疾病，可能限制血运重建的选择。
急性肠系膜缺血表现
急性肠系膜缺血患者可能最初表现为典型的“与检查不成比例疼痛”，伴有上腹部杂音；然而，很多人没有这种表现。其他患者可能在身体检查时出现触诊压痛，由于全层肠损伤引起的腹膜刺激征。这种发现可能让临床医生考虑除了急性肠系膜缺血外的诊断。在急性发作的腹痛患者中，评估动脉粥样硬化疾病和栓塞潜在来源的可能是至关重要的，包括心房纤维性颤动和近期心肌梗死的病史。在检查期间，由于精神状态的变化，特别是他/她是老年人，患者病史和症状描述可能不清楚。
动脉和静脉阻塞之间的差异并非是简单的；然而，与那些急性动脉闭塞患者比较，肠系膜静脉血栓形成患者往往腹痛突然发作较少。静脉血栓形成的危险因素应该被评估，包括深静脉血栓形成病史，癌症，慢性肝病或门静脉血栓形成，近期腹部手术，炎症性肠病，和血栓形成。
慢性肠系膜缺血表现
慢性肠系膜缺血患者会呈现多种症状，包括腹痛，餐后痛，恶心或呕吐（或两者），早饱，腹泻或便秘（或两者），和体重下降。对腹痛的详细调查和腹痛与饮食的关系可以具有启发性。进食后30-60分钟腹痛是常见的，常常可以通过食物限制自我治疗，导致体重下降，在极端情况下，会出现饮食恐惧，或“食物恐惧”。然而，餐后疼痛可能与其他腹腔内过程相关，包括胆道疾病，消化性溃疡疾病，胰腺炎，憩室病，胃反流，肠易激综合征，和胃轻瘫。
广泛的胃肠检查，可能包括胆囊切除术和上下消化道内镜——在慢性肠系膜缺血患者中检查结果通常是阴性的——一般是在作出诊断前开展相关检查。一个重要的区别是很多这些替代过程不涉及体重下降，而在肠系膜缺血病例中是常见的。由于年龄和吸烟史在这些患者中常见，癌症通常被考虑，可能会延缓慢性肠系膜缺血的识别。然而，特别是在有体重下降，饮食改变，和全身血管病变史的老年女性病例中，慢性肠系膜缺血必须慎重考虑并给予适当评估。
实验室检查
在急性肠系膜缺血潜在病例中，实验室检查是最有帮助的，其包括液体，电解质，和酸碱状态评估以及感染评价。很多患者由于脱水和口服摄入下降表现为酸中毒。然而，乳酸性酸中毒往往提示至少部分肠段，严重缺血或不可逆肠道损伤。增加血清乳酸水平证据以处理进一步检查是无益的；事实上，理想情况下，干预应该在急性肠系膜缺血患者乳酸性酸中毒进展前发生，目标是保存全层损伤的额外肠段。成熟中性粒细胞不成熟比例左移或者白细胞计数升高可能提示肠壁全层损伤或者缺血伴细菌易位。
血清标志物尚未被证明对急性肠系膜缺血早期检测有价值。迄今为止尽管有很多研究，但是没有临床上有用的生物标志物被确定，这可能是肠道分泌的复合蛋白质肝脏代谢的原因。营养状况标志物的检查，例如白蛋白，甲状腺运载蛋白，转铁蛋白，和C-反应蛋白，是唯一在慢性肠系膜缺血病例中有价值的研究，因为它们可以在血运重建之前用于评估营养不良的程度。
转载自：医脉通
编译自：Mesenteric Ischemia，N Engl J Med，2016 Mar 10;374(10):959-968