功能性消化不良的分类
在过去10年，用来描述功能性消化不良的术语已经发生变化，逐渐远离了根据主诉症状如患有溃疡样，反流样，或者运动障碍样功能性消化不良分组患者，而是用两种新定义症状描述，即上腹疼痛综合征和餐后不适综合征。
上腹疼痛综合征包括间歇性疼痛或者上腹部灼热，每周至少发生一次，而餐后不适综合征是以正常饮食后发生餐后饱胀不适，每周至少出现几次或者完成一顿常规饮食前早饱为特征。
之所以提出这两种综合征是因为高达80%的消化不良患者报告称他们的症状是由于饮食摄入加重。这些定义也是以因子分析为基础，该分析证明消化不良症状分成三或四组，与上腹疼痛综合征和餐后不适综合征在一些不同研究中显示一致。
随后一项以社区为基础的横断面分析，显示这两个亚群之间的分离效果良好，支持这种方法。然而，转诊人群中的研究缺乏说服力，上腹疼痛综合征和餐后不适综合征（图1）之间有较大程度的重叠。而将患者在诊所上分为这两种综合征亚型的根据是这种分类有助于指导治疗。
图1在社区为基础和转诊人群中功能性消化不良亚型之间的重叠。
维恩图显示餐后不适综合征和上腹疼痛综合征的功能性消化不良患者之间的重叠程度。一共有114例功能性消化不良患者纳入以社区为基础的研究（A组），482例纳入一项在转诊人群中开展的研究（B组）。
心理压力，特别是焦虑，与功能性消化不良有关，而且在某些人群中可能先于疾病发作。换言之，肠道症状发生在焦虑发作前，这说明肠道驱动的脑部障碍可以解释 某些病例。中枢性疼痛过程在功能性消化不良人群中可能是异常的，虽然它是由肠道紊乱引起或者是一种主要症状但都是不确定的。遗传因素也被牵连在功能性消化 不良中，但是这种联系仍然很弱。
功能性消化不良通常归因于胃生理性因素紊乱，例如胃排空缓慢，饭后胃底未能放松（胃底失去调节，是一种迷走反射），或者伴有胃胀的胃超敏反应。某些功能性 消化不良患者可能没有这些异常，而任何与特定症状的联系是不能令人信服的，除非不能完成一顿正常饮食和胃底调节失败的可能。胃容纳性失败也可能与食管下括 约肌短暂松弛（发生在GERD中）有关，部分地解释了GERD与功能性消化不良重叠。十二指肠对酸过敏或者扩张在功能性消化不良患者中也有报道。
感染可能引起功能性消化不良，但是Koch法则尚未发现任何微生物满足条件。感染后肠易激综合征的发生已经非常成熟，然而，胃肠炎也能带来功能性消化不良 或者持久的功能性消化不良和肠易激综合征症状联合。沙门氏菌，大肠杆菌O157，空肠弯曲菌，贾第鞭毛虫和诺如病毒可能诱发功能性消化不良；风险因素包括 遗传因素和吸烟。可以想到的是，当肠内感染后近端小肠或胃发炎，功能性消化不良就会产生，尽管肠易激综合征可以起源于远端小肠或结肠受累；如果近端和远端 小肠都发炎，重叠综合征（肠易激综合征和功能性消化不良）就有可能发生，而这种假设需要正式试验。
十二指肠炎在高达40%的功能性消化不良患者中发现，特别是敏感十二指肠嗜酸性粒细胞增多，在某些病例中，过量的嗜酸性粒细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒与神经毗连。
总之，这些研究结果表明一些功能性消化不良患者的症状可能有器质性机制。另外一种可能的感染病因是幽门螺杆菌。虽然幽门螺杆菌感染通常是无症状的，在一个 小型功能性消化不良患者亚组中，感染根除可能带来长期的症状缓解。而其他微生物在功能性消化不良的作用是未知的。
功能性消化不良最通常的是饮食诱导的综合征。高脂肪饮食，例如通过改变肠道激素反应的方式（包括提高胆囊收缩素水平）可能改变胃的生理性能。食物不耐受或过敏可能在功能性消化不良发挥直接作用，但是这种可能性研究较少。
一种假定的疾病模型是这样的，在遗传性易感患者中，过敏原或者感染会带来抗原呈递，屏障破坏，免疫激活，以及一种2型辅助T细胞应答（图2）。在一些患者 中，这种过程可能带来组织损伤和症状，而其他嗜酸性粒细胞可能会保护并促进愈合。发炎的十二指肠可能度酸敏感，诱导反射应答和细胞因子释放，从而改变胃十 二指肠功能，带来饮食相关的症状。如果这一假设是正确的，某些功能性消化不良患者可能会对靶向免疫激活的治疗有响应，但是这仍有待确定；然而，在儿童中的 初步数据表明孟鲁司特，一种白三烯-受体拮抗剂，可缓解症状。
功能性消化不良的诊断
功能性消化不良罗马III标准由感觉到腹部疼痛或灼热，早饱（不能完成一顿正常量饮食），在饭中或饭后饱胀，或者这些症状联合组成（表1）。症状必须是长期的，至少每周发生同时不少于6个月，而且不是器质性病变。根据这一定义，在社区中功能性消化不良的全球患病率在5%～11%。高达40%的功能性消化不良人群会向医生咨询，疾病的负面情绪会影响出勤和工作效率。因此，医生们能够识别功能性消化不良，明智地应用调查和诊断性检测，推荐有效治疗是很重要得，这样才能最大限度减少这种疾病潜在的负面社会和经济影响。
症状不能可靠地区分疾病形式的器质性和功能性，所以对于医生来说面临的挑战是，在功能性消化不良和胃或十二指肠的器质性病变上区分评估消化不良患者，因为这些会引起相似的症状（表1）。在大多数情况下，病因可以通过上消化道内镜方式确认，一项测试显示低于10%的消化不良患者会有消化性溃疡，低于1%的患胃食管癌，以及超过70%的患有功能性消化不良。乳糜泻和很多胃肠道疾病相似，但是其频率在消化不良人群中未显著增加。患者的药物治疗史应该被核查，但是药物治疗通常不会引起消化不良。
鉴于上消化道内镜鉴别器质性病变率较低，在所有消化不良患者中开展这一检查既不可取也不现实。一项研究表明，在消化不良患者中检出上消化道肿瘤的成本是超过8万美元。指南推荐消化不良患者报告有所谓的危险症状（表2），这可能提示一种潜在的胃食管癌，需要进行紧急的上消化道内镜检查；然而，只有一小部分接受这一检测的患者显示癌症，这说明危险症状只有适度的预测能力。
对于只有简单消化不良而没有危险症状的患者来说，最可能的诊断是功能性消化不良，任何进一步诊断性检测的需要取决于幽门螺杆菌感染的背景。在人群中感染的患病率至少为10%，幽门螺杆菌的非侵入性检测有C13标记的尿素呼气试验和粪便抗原检测。
功能性消化不良可能与胃十二指肠区域外的其他胃肠道疾病混淆，包括其他功能紊乱。过去20年中，致力于规范功能性消化不良的定义，部分降低了与其他功能性胃肠病的重叠。在很大程度上，这一目标通过在提示胃食管反流（GERD）症状人群中排除功能性消化不良实现，例如胸骨后烧灼痛，酸反流入口，或者肠易激综合征，这些以下腹部疼痛或不适为特征。尽管有这样的努力，在一项研究中，超过50%满足功能性消化不良标准的患者，在正常的48小时pH检查中报告有烧心和反流。常见的共同作用机制，如胃底未能适当放松，可能在重叠的功能性消化不良和烧心患者中有这类症状。在一项因子-分析研究中，存在下消化道症状，例如腹泻和便秘，会增加医生区分功能性消化不良人群和没有消化不良人群的能力。
功能性消化不良症状和胃轻瘫症状之间也有重叠。超过1/4的功能性消化不良患者有胃排空延迟的证据，在一项研究中，86%的胃轻瘫患者符合功能性消化不良标准，这提示这些疾病有着相似的病理生理特点，症状重叠的程度也意味着诊断性检测的能力区分功能性消化不良和胃轻瘫是有限的。
功能性消化不良管理
在针对性调查后，应该给所有的功能性消化不良患者提供一份阳性诊断，确保该疾病不会负面影响生存，并为可能的症状起源作出解释。对压力减少和忧虑下降的注意是很重要的，同时给予饮食建议（例如，小量，规则，低脂肪膳食摄入，避免产生症状的食物）。然而，目前没有证据支持所有功能性消化不良患者对焦虑或者应用抗焦虑药治疗进行筛查。一种治疗算法下图所示。
难治性功能性消化不良管理
在那些对标准治疗没有应答的患者中，治疗是根据经验进行的。根据经验，组胺H2-受体拮抗剂可能有效，即使PPIs已经失败。抑酸和促胃动力药剂联合应用似乎对某些患者有益。外围药物治疗与心理治疗联合也是有希望的。
尽管已经进行上述处理，疼痛仍然是主要症状，临床医生应该考虑其他选择，虽然这些策略都是外围的，而且没有证据基础。但是治疗方法可能有所帮助，包括调整三环抗抑郁药剂量到满抗抑郁水平，处方抗精神病药物如左旋舒必利，或者增添抗焦虑药（例如，丁螺环酮）到三环抗抑郁剂中。抗抑郁药联合普瑞巴林或加巴喷丁的组合似乎是减轻疼痛的另一种选择。阿片类药物在功能性消化不良管理上没有治疗作用，由于其依赖风险，镇痛频繁失败，麻醉性肠综合征应该被避免应用。
功能性消化不良的预后
在大多数功能性消化不良患者中，自然病史是长期的并有波动，随着时间推移，患者可能一开始无症状随后疾病复发时症状发作。来自人群为基础的数据显示，在延长的随访中，约15%～20%的功能性消化不良人群会有持续症状，50%的症状消退；在剩余30～35%的患者中症状会波动，满足其他功能性胃肠障碍标准。尽管功能性消化不良有长期的属性，没有证据显示它会降低生存期。
转载自：医脉通
编译自：Functional Dyspepsia.N Engl J Med 2015 Nov 5;373(19): 1853-63.
原文链接：http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1501505