SAP占AP的10%～25%，该病具有起病急、进展快、病情复杂以及病死率高的特点。SAP并发出血患者的病死率是无出血并发症患者的3倍，处理也很棘手，因此应引起足够重视。本文就SAP相关出血的概况、原因、临床表现、诊断及治疗方法等问题综述如下。
一、SAP相关出血概况
SAP死亡的主要原因是其并发症，最为常见的是早期出现的多器官功能衰竭和晚期出现的感染，而致死性出血发生率为1.2%～14.5%。根据出血的临床表现和部位可分为腹腔出血和消化道出血，腹腔出血发生率为2.7%，消化道出血发生率为3.6%，虽然两者发病率相对较低，但一旦出现病死率可高达15%～60%。其中假性动脉瘤破裂出血最多见，其次为假性囊肿自发出血，其余的急性出血与毛细血管、静脉或者小血管破裂有关。近年来随着经皮、经胃介入治疗的推广，内镜相关及引流导管相关的出血也有所增多，因此对于此类相关出血并发症也要引起重视。
(一)腹腔出血
假性动脉瘤破裂是腹腔出血的主要原因，其他常见的原因包括术后出血、凝血功能障碍和胰周积液引流相关出血。
转自:中华胰腺病杂志
1．假性动脉瘤破裂：假性动脉瘤破裂是一种罕见但危及生命的并发症，病死率可高达30%～50%。SAP发生时，各种致病因素导致胰管内高压，腺泡内钙离子显著升高，溶酶体激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身，进而激活炎症反应导致血管通透性增加，大量炎性物质和蛋白水解酶渗出、假性囊肿形成及广泛的坏死和脓肿促使假性动脉瘤的生成；同时腹腔压力升高，肠蠕动降低，肠道菌群逆行感染胰周形成积液或假性囊肿进而导致胰腺脓肿。胰周假性动脉瘤在炎性渗出物的腐蚀和胰液侵蚀下最终发生破裂出血。出血最常累及的血管依次为脾动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉、胃窦动脉和肝动脉。
2．术后出血：内镜下或外科手术切除坏死组织后发生腹腔出血的概率升高，这是SAP公认的腹腔出血原因。手术切除胰腺假性囊肿和假性动脉瘤，结扎近端或者远端血管可使出血风险增加，原因可能是手术加重感染性假性动脉瘤损伤，同时清除坏死组织后裸露曲张的血管直接受消化酶腐蚀而发生破裂出血。
3．凝血功能障碍：SAP早期并发的全身炎症反应综合征产生的代谢产物引起血管通透性增加，大量血管内液体丢失在第三间隙，引起机体内液体分布异常和血液浓缩，从而使全身处于高凝状态。高凝状态的机体启动纤溶系统并激活凝血物质，造成血液中大量凝血因子的消耗，患者从高凝转化为低凝状态，出现凝血功能紊乱和微循环障碍。疾病严重程度越高，微循环障碍越明显，增加了出血机会。
4．胰周积液引流相关出血：急性胰周液体积聚、急性胰周坏死物积聚、包裹性胰腺坏死、 假性囊肿等是常见的SAP局部并发症，没有感染征象无需干预，合并感染时除外科手术外，常选择微创引流治疗。急性胰周液体积聚，积液量较大、一般情况较差者可采取经皮穿刺置管引流术治疗，Phillip等研究显示，57%患者在微创术后放置腹腔内导管用以排除感染坏死物，由于机械摩擦，导致压力性坏死和血管腐蚀，从而引起腹腔出血。
(二)消化道出血
腹腔出血主要发生在SAP后期(发病4周之后)，而消化道出血可能发生在任何时间。消化道出血主要是急性胃黏膜病变或应激性溃疡、胰源性门静脉高压出血、胰源性出血和内镜支架相关出血所致。
1．急性胃黏膜病变或应激性溃疡：导致胃黏膜损伤的机制尚未完全清楚，目前已知氧自由基、应激、细胞因子、炎症递质及内毒素血症等均参与其发病机制。严重的应激、缺氧及非甾体抗炎药的应用有助于消化道溃疡的发生。此外，SAP时可产生内毒素血症，使胃黏膜血流灌注减少，胃黏膜屏障被消弱，增加了出血概率。
2．胰源性门静脉高压出血：胰源性门静脉高压（pancreatic portal hypertension，PPH）又称胰源性区域性门脉高压症，是指因胰腺疾病累及门脉血管，血液回流障碍所致的门静脉高压症。PPH合并消化道出血的核心问题是脾静脉回流障碍。SAP及其并发症可直接引起周围静脉受压和扭曲、对血管的直接损害、血管痉挛、血管内膜受损、管壁增厚、管腔狭窄等改变，导致静脉回流受阻，血管内血栓形成。脾静脉血栓形成是最常见并发症，发生率为10%～40%。脾静脉受阻后，增加了脾脏内压力，脾脏血流便经胃短静脉逆流至胃底静脉网，再经胃左、胃右静脉回流，形成孤立性胃底静脉曲张，长期可导致门静脉高压，甚至脾梗死。
3．胰源性出血：胰源性出血是由于出血的胰腺假性囊肿或假性动脉瘤与主胰管相通。胰腺假性囊肿内被证实含有活性的细胞溶解酶，特别是弹性蛋白酶，分解血管壁的弹性蛋白成分，导致出血。假性动脉瘤破裂后血液大多进入腹腔或腹膜后，少部分进入胰管，被称为胰源性出血，内镜检查可见间歇性乳头出血。
4．内镜支架相关出血：近年来，腔内金属支架（Lumen-apposing metal stents, LAMS）作为治疗胰腺假性囊肿或脓肿新方案被广泛应用于临床。Bang等研究发现，与塑料支架相比，LAMS治疗包裹性坏死时出血发生率很高，随着坏死物质的排出,囊腔逐渐缩小，LAMS因短、直径大且位置相当固定，反复摩擦邻近的血管或者器官可导致出血，而可自由移动的双猪尾塑料支架更柔软、更灵活，可向胃腔方向移动，降低了出血发生概率。另外，由于胃和囊腔的紧密定位及相对较低的支架置入，LAMS可能会深埋于胃黏膜下，黏膜过度生长，内镜支架取出时容易导致大量出血。
二、SAP相关出血的临床表现和诊断
SAP造成的出血需要迅速诊断，但出血定位比较困难，常用的检查方法有内镜、腹部CT、血管造影、磁共振、超声波及彩色多普勒超声波。诊断主要依靠临床症状和影像学表现。SAP并发出血的临床表现取决于出血的严重程度和来源，范围可从非特异性的腹部症状到明显的低血容量休克。
1．消化道出血：主要临床表现为呕血、黑便，或经鼻胃管抽出血液。内镜检查可以发现消化性溃疡、应激性溃疡等消化道出血的常见原因,而血管造影是诊断PPH曲张静脉出血的首选方法，彩色超声波等技术也可以辅助诊断PPH，超声内镜可使脾静脉阻塞的诊断准确率达到91%。
2．腹腔出血：主要临床表现为不明原因的血红蛋白水平下降、血流动力学不稳定、腹痛加重、新出现的疼痛、腹部肿块突然增大、腹胀或引流管出血甚至出血性休克。有文献指出，如果有上述两种以上症状应立即进行增强CT或者动脉造影诊断。假性动脉瘤出血的病死率很高，早期CT检查和出血后血管造影至关重要。动脉及静脉出血的诊断金标准都是CT血管造影(CT angiography, CTA)，它可以精确定位出血点和评估潜在的出血风险。彩色多普勒超声和磁共振成像可以检测门静脉血栓、假性囊肿和假性动脉瘤。周峰等认为增强CT对假性动脉瘤有较高的灵敏性，可以明确出血部位、出血范围、出血量以及是否有假性囊肿内或胰周假性动脉瘤的发生。虽然大多数文献支持增强CT在SAP出血诊断中的作用，但也有部分人群更加倾向于MRI，认为MRI是一种安全有效的无创影像学方法，可以对SAP进行诊断和评估，且MRI较CT对于出血有更高的灵敏性。SAP凝血功能障碍的患者，经过临床实战筛选后，血栓弹力图(thromboelas tography, TEG)、旋转式血栓弹力计以及凝血和血小板功能分析仪(sonoclot)这3种快速床边监测方法更受青睐。TEG在国内已广泛使用，可以用来监测患者凝血和纤溶指标。
三、出血的治疗方法
SAP并发出血需要立即采取急救措施，否则患者会因失血性休克死亡。针对不同的出血原因，临床处理方式也不同。
1．消化道出血：继发于消化性溃疡或者静脉曲张的消化道出血，内镜技术已经成为其诊断和治疗的首选方法。内镜检查不仅可以确定出血的部位和范围，而且能在内镜下进行有效的止血治疗。当内镜下无法定位出血时，应紧急行血管造影或外科手术进一步治疗。PPH是门静脉高压中唯一能够治愈的疾病，引起出血时，由于脾静脉血液回流量大，而脾脏是脾静脉最为重要的引流器官，所以脾脏切除是治疗的最重要手段，有学者认为，凡是胰腺疾病引起的门脉高压合并消化道出血应行脾脏切除。对于放置了LAMS支架的患者建议3周后进行CT平扫，如果胰腺液体积聚已经得到了解决，则应尽早移除支架，避免晚期出血的发生。
2．腹腔出血：关于腹腔内出血多数文献认为血管内介入治疗是一种非常有效的首选治疗方式，其他常见治疗还包括外科手术及内科保守治疗。
对于假性动脉瘤，包括动脉栓塞和手术治疗在内的最佳治疗策略仍存在争议。然而，基于广泛的实用性和最小的侵袭性，增强CT和数字减影血管造影术已被广泛应用于动脉出血部位的检测。此外，由于介入影像学技术能力的提高，对于假性动脉瘤出血患者应考虑血管栓塞作为止血的一线治疗，血管栓塞出血动脉源被认为是治疗假性动脉瘤出血的一种安全有效的非手术治疗方法，可暂时或永久性控制急性出血。据文献报道，血管栓塞止血的近期成功率在90%以上，再出血率为15%～37%。
如果血管造影中没有发现出血来源，这可能是间歇性动静脉出血或大面积毛细血管弥漫性出血的结果，静脉出血时，尤其是弥漫性出血，手术填塞是唯一的选择。对于血流动力学不稳定、无法接受血管栓塞治疗、在血管栓塞治疗后再次出血、或者继发于出血的并发症如感染和外源性压迫者，通常应该采取外科手术治疗，结扎出血血管的近端或者远端，必要时可能行胰腺切除。对于SAP合并反复术后出血的患者，血管栓塞常常做为紧急的抢救措施，但治疗的关键仍在于胰腺坏死组织的清除和胰床引流，因此，应当机立断，再次手术清创止血，从而有效控制感染。
凝血功能障碍的患者，应当补充血制品，包括血小板、冷沉淀血浆。多项研究表明，目前正在研究的药物辅助治疗重组活化因子凝血因子Ⅶ（rFVIIa）可使SAP患者凝血功能得到改善，但预后并没有明显改善。腹腔出血与凝血功能障碍是恶性循环的过程，所以应全面合理判断出血原因及部位，积极有效监测凝血功能，双管齐下，进而有效控制病情，提高生存率。
综上所述，SAP并发腹腔或消化道出血常常难以预料，如果得不到及时诊断和有效治疗，病死率很高， 临床医师不仅要仔细观察和密切监测患者生命体征，而且要熟知SAP病情演变过程，准确判断病情变化，选择适合的内外科治疗方案以及预后评估，这对于挽救患者生命具有重要意义。