急性胰腺炎（AP）的诊治，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）的救治充分体现多学科协作（multiple disciplinary teams，MDT）的理念。脏器功能维护、液体复苏等环节需要重症医学科的支持，肠内营养环节需要营养科的支持，腹腔高压、胰腺脓肿等并发症需要外科医师的及时介入，胆囊切除需要腹腔镜外科的协助，胰腺假性囊肿、胆管结石需要消化内镜医师的干预，脓毒血症需要抗感染专业医师的指导，高血糖和高血脂控制需要内分泌科医师的协助，血液透析的模式离不开肾内科专业医师的指导，妊娠期胰腺炎需要产科医师的指导，等等。因此，从某种意义上说，AP的治疗已经不能由单一学科来完成，需要体现MDT的理念，掌握多学科的知识，建立MDT的会诊制度，成立MDT救治团队，才能提高救治成功率，这也是国内外倡导的MDT模式。

    近期由中国医师协会胰腺病学专委会组织多学科领域专家，结合国内外最新的研究进展，制订了国内首个《急性胰腺炎MDT共识意见（草案）》，从独特的角度阐述了AP的诊治过程。本文围绕该共识的特点，在统一AP分类标准、设置MDT建议、区分不同类型AP的治疗重点、处理后期并发症等方面进行解读，为该共识的理解和推广提供帮助。

急性胰腺炎分类标准的统一

    AP的分类是临床诊断和治疗的前提，自从2013年亚特兰大标准进行了更新以后引起了广泛关注。据不完全统计，该标准至今已经被SCI引用274次，得到了学术界的广泛认可。尽管近期也有学者提出将同时伴有感染和脏器功能衰竭的AP归于“极危重型胰腺炎”，但这也是在三分类标准基础上的改进，尚未得到推广。因此，目前的三分类标准是主流的分类方法，将AP分为MAP、MSAP和SAP三大类，但是对于具体分类的中文命名尚存在一定差异。在我国最新的AP内科、外科、急诊和中西医结合指南中，对于轻症AP（MAP）和重症AP（SAP）的名称没有异议，但是对于MSAP的命名尚不统一。本次新的MDT共识，在征询了内科、外科、重症医学等专家的基础上，建议MSAP的命名釆用“中度重症急性胰腺炎”这一名称，这样可以反映出这一类型的AP是由传统的SAP分化而来，更加便于理解。从近期国内的文献检索情况来看，这一称谓也较“中度急性胰腺炎”使用频率更高。因此，新共识将AP的分类标准进行了统一，分为轻症、中度重症和重症急性胰腺炎三大类，有利于开展AP的临床诊治和学术交流。

    对于如何区分三大类AP，共识建议以是否有局部或全身并发症、是否伴有器官功能衰竭为区分要点，其中前者是MAP和MSAP的鉴别要点，后者是MSAP和SAP的鉴别要点（持续48h）。除此之外，共识还提出以症状和体征、实验室检查、影像学检查和AP严重度评分来区分不同类型的AP，临床实用性更强。在实验室检查中强调肝肾功能、血钙以及血清降钙素原（PCT）的作用。在影像学检查中强调胰腺CT扫描是诊断并判断AP严重程度的首选方法，首次明确了CT检查的时机应在急诊患者就诊后12h内完成平扫检查，但发病72h后完成增强CT检查，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围，也有学者建议增强扫描在发病7～10d时进行。

    判断AP严重程度的评分标准较多，可根据临床需要选用。Ranson评分因陈旧且需动态观察而不适用，APACHE II评分虽然可靠但计算复杂。相比之下，BISAP评分和改良CT评分（MCTSI）包含指标少且容易判断，MDT共识推荐用于临床判断AP严重程度。BISAP评分有5项：（1）BUN＞25mg/dl（9mmol/L）；（2）神志异常；（3）SIRS（T＜36℃或＞38℃，RR＞20次/min或PCO2＜32mmHg，P＞90次/min，WBC＜4×109或＞12×109/L或幼稚中性粒细胞＞10%，至少符合其中2项可确定为SIRS）；（4）年龄＞60岁；（5）胸腔积液。每项符合者为1分，不符合为0分，总分＞3考虑为MSAP或SAP。改良CTSI有3项：（1）胰腺形态正常为0分，胰腺和（或）胰周炎性改变2分，单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死4分；（2）无胰腺坏死0分，坏死范围≤30%2分，＞30%4分；（3）无胰腺外并发症0分，并发胸腔积液、腹水，胃流出道梗阻，假性囊肿出血，脾静脉或门静脉血栓形成等2分。总分≥4考虑为MASP或SAP。器官衰竭的Marshall评分用于诊断SAP（表1）。

多学科（MDT）建议的设置

    作为MDT共识，必须体现多学科之间紧密协作的特点，同时体现围绕AP患者开展诊治流程。例如，在AP分类的MDT建议中指出“首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是SAP的早期识别非常重要，建议尽快完成各项实验室检查和胰腺CT平扫，建立多学科协调、会诊和转科机制”。因为首诊医师在各家医院可能来源于不同的科室，因此对于病情的判断尤其重要，如果不能早期识别SAP，将极大程度地影响患者预后。对于已经判断为SAP的患者，国际上建议立即转入重症监护病房（ICU）治疗，对于不具备ICU条件的单位，建议尽快完成转院治疗，这也对国内相当多的基层医疗机构提出了更高的要求，需要设立预警机制和通畅的SAP患者转运机制。在交通工具的选择上，需要选择有监护设备和呼吸支持（如简易呼吸机）的车辆，一般路程时间3h之内，时间过长则增加转运途中的风险。

    MSAP是多学科干预治疗的重点，其急性期治疗是以对抗炎症反应为主的基础治疗，需要适时釆取多学科干预措施，如补液管理可能需要ICU医师的指导，中医药的使用可有效缓解胰腺炎症，营养支持可在营养专科医师的指导下完成。MSAP恢复期治疗是以非手术治疗为主的综合治疗，出现感染时需与胰腺外科医师密切配合，严密观察病情变化，及时釆取有效干预以防错过最佳手术时机。事实上，胰腺感染手术时机的选择非常困难，与前期微创治疗的措施选择是否得当、抗生素的使用是否合理、外科医师处理感染的水平等因素密切相关，因此需要结合实际情况加以判断。但无论如何，及时的外科手术对于伴有感染患者的预后有积极意义。

    SAP的救治过程尤其能体现MDT的作用，建议成立MDT救治小组，通过定期组织内科、外科和ICU等学科的会诊讨论，力争提高救治成功率。早期目标引导的液体复苏是治疗的关键措施之一。液体复苏是SAP初期救治的关键环节，补液不及时则会导致循环衰竭时间过长，加重脏器（如肝脏、肾脏）损伤，而补液过量或晶体、肢体比例不合适则容易导致急性肺水肿和腹腔高压造成新发脏器功能衰竭，因此液体复苏过程是MDT理念的重要体现。

    在对腹腔高压（腹腔间隔室综合征）的处理上，MDT共识结合该领域的最新进展和国内外指南，尤其强调非手术处理的措施，包括限制液体输入、及早应用升压药物、监测机械通气压力参数的变化、降低空腔脏器容量、扩张腹壁、经皮腹腔穿刺置管引流腹腔积液等方法。只有在非手术减压措施无效的情况下，经过多学科讨论后可谨慎行剖腹减压手术，这与以前一旦诊断腹腔间隔室综合征即行外科手术的做法截然不同，充分体现出非手术治疗的优势。

不同分类AP治疗重点的区分

    既往AP相关指南均按照诊断、一般治疗、药物治疗、手术治疗等形式制定，而MDT共识根据不同分类AP的治疗特点，将其分为共性治疗措施和特殊治疗措施。如MAP因无并发症、病程较短，仅需釆取基础治疗（如禁食、抑酸、抑酶等）措施，但是针对病因（如胆囊炎、高脂血症）的治疗非常重要，对于防止AP复发有积极意义，这点对于MSAP和SAP同样适用。对于MSAP，其治疗过程相对复杂，包括维持水和电解质平衡、针对SIRS的治疗、营养支持、肠道功能维护、感染防治等多个方面。对于SAP，脏器功能的维护和腹腔高压的控制是其不同于MSAP的治疗要点。因此，新版MDT共识的架构是基于三大类AP的临床特点，分别阐述不同AP的治疗要点，更加符合临床实践。

后期并发症的处理

    随着MSAP和SAP在急性期救治成功率的提高，会有更多的患者进入恢复期。但恢复期并不意味着病情平稳。事实上，由于感染造成的“二次打击”是AP患者死亡的另一重要原因，其他还有因为长期卧床、凝血机制障碍造成的血栓形成、假性囊肿的增大、胰瘘的发生等处理均非常棘手。MDT共识在充分听取外科、内镜医师建议的基础上，对于AP后期并发症的处理给出了详细的建议。例如对于胰瘘的治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应用等措施，大多数患者经过3～6个月的引流可以自愈。经ERCP置入胰管支架有一定治疗作用，但长期不闭合或有并发症的胰瘘则应外科手术。胰管完全断裂者可行胰腺部分切除和瘘管空肠吻合术。上述描述充分体现了MDT的原则，对于相关并发症的治疗有明确的指导作用。

    总之，急性胰腺炎MDT共识的制定，是将MDT理念贯穿于AP整个救治过程的首次尝试，可以供多学科团队开展AP临床救治参考。相信随着药物治疗、微创治疗、重症医学和外科技术领域进展的不断更新，MDT共识将会对AP的救治发挥更大的指导作用。

文献来源：中华胰腺病杂志，2015，15（5）：289-291

转载自：医脉通