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杜奕奇教授:深度解读新共识,释疑胃癌防控基本点


作者:管理员     来源:国家消化系统疾病临床医学研究中心     发布时间:2020-06-10 09:47:13


 

 

 编者按:《中国幽门螺杆菌(Hp)根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年,上海)》于2019年4月发布,发布之后有专家针对共识内容提出了不同的见解,我们有幸邀请到新共识的执笔人之一、来自海军军医大学长海医院的杜奕奇教授为关注这一共识的同道们答疑解惑。

 

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杜奕奇  教授

主任医师,博士生导师

海军军医大学长海医院消化内科副主任

中华医学会消化病学分会胰腺学组副组长

中华医学会消化病学分会IBD学组委员

中华医学会消化内镜学会小肠镜学组副组长

 


消化界:针对新共识中的【陈述17】Hp CagA和Vac A血清抗体检测亦可用于Hp筛查,对Hp毒力阳性菌株更推荐根除。有专家提出,与Hp毒力因子差异相比,感染个体遗传易感性差异(部分细胞因子基因多态性)在感染的结局中起更重要的作用。您如何看待这个问题呢?

 

杜奕奇教授:首先非常感谢国内同道对于Hp和胃癌防控的专家共识2019版的关注。共识发布以后引起很多国内同道的思考,包括对于Hp毒力菌株的差异。众所周知,Hp感染从广义上来说是环境因素中的一种,其他环境因素还包括饮食因素等。另外,在胃癌的发病过程中,Hp也并非唯一的致病因素,是与个体基因型差异、遗传学的背景(有胃癌家族史人群)等因素相互作用的结果。既往流行病学研究提示,总体上Hp感染比饮食等因素与胃癌的相关性更强一些。

 

进行胃癌预防,自然是要控制致病因素。个体差异,包括基因型改变等因素,目前不可控,我们能够控制的只有广义的环境因素,Hp感染就是其中之一。但既往研究发现,Hp根据其与胃癌相关性的强弱分为有毒株和无毒株,有毒株即CagA和Vac A阳性菌株。体外研究以及人群的流行病学调查研究结果都证实了CagA阳性的菌株和胃癌的相关性更为密切,而这一结果已经考虑到了个体差异的因素。根据以上结果,从防控角度来看,什么样的细菌更应该根除?于是我们提出了【陈述17】这条意见,对CagA和Vac A阳性的菌株更应该根除,但这并不是建议阴性菌株不做根除治疗。从目前的证据来说,即使是CagA和Vac A阴性的菌株,也有导致胃癌的风险,其中涉及到宿主的个体差异。

 

目前还没有广泛开展选择性根除,加之我国Hp菌株CagA阳性比例高,占80%~90%以上,既往也并不关注毒力的检测,但是如果能在明确感染的前提下进一步对不同菌株的毒力进行分型,更能明确筛查对象感染的Hp信息,有助于开展针对性根除。


 


消化界:针对新共识中的【陈述13】在胃癌高发区人群中,推荐Hp“筛查和治疗”策略。和【陈述14】在普通社区人群中,推荐Hp“检测和治疗”策略。

 

有专家提出,胃癌风险高者也见于普通社区人群,如有胃癌家族史、50岁以上人群等;胃癌风险低者也见于胃癌高发区,如低龄人群。因此这两种策略不能截然对立。您是如何考虑的呢?

 

杜奕奇教授:对于共识根据“胃癌高发区人群和普通社区人群”的分类采取不同的Hp筛查治疗策略,部分专家认为有需要讨论的地方。但是,这两条策略所针对的对象不是完全对立,也不是完全区分的。我国胃癌的发病率一般是30/10万左右,对于发病率超过100/10万的地区则被定义为“胃癌高发区”。在胃癌高发区有更高危的人群,比如年龄较大、有家族史、有Hp感染等,当然也有相对低危的人群。但是目前从流行病学研究来看,一个地区的生活习惯、饮食习惯、甚至Hp的感染率都是近似的,因此对于胃癌高发区很难区分其中的高危和低危人群,即便进行区分也难以进一步提升胃癌的防控效果。通常都认为胃癌高发区即高危人群,因此要“主动出击”,采取更积极的“筛查和治疗”策略。

 

对于非高发区,即胃癌发病率在30~50/10万之间的地区,则要针对不同风险的人群采取不同的策略。采用精准量表以及血清学检测进行一次胃癌初筛。要将比较严重的萎缩性胃炎,或其他具有胃癌高发风险的高危人群筛查出来,在这个基础上做胃镜检查,从而提高早期胃癌的发现率。

 

对于非高发地区的非高危人群怎么办?目前建议采用相对保守的“检测及治疗”策略,仅针对高危人群开展筛查,这样符合卫生经济学原则。这一策略在京都共识中也提到了。患者无论通过何种方法,只要明确了存在Hp感染,便要积极地进行干预,不论感染者目前的年龄阶段如何,是否已经出现Hp相关的疾病。

 

目前虽然在非胃癌高发区还没有采取广泛的筛查和根除策略,但随着健康理念的进一步完善,医疗条件的改善,我们将有更多的精力和资源去覆盖非胃癌高发区的Hp筛查工作,从而帮助降低我国整体的胃癌发病率。


 


消化界:日本《Hp胃炎京都全球共识》提出“搜寻Hp和筛查”策略,以年龄作为界定,比如12岁之前儿童不予检测Hp,12~20岁阶段可通过尿Hp抗体检测、尿素呼气试验、粪便Hp抗原检测等非侵入性检测方法进行Hp胃炎搜寻。20岁后胃黏膜萎缩/肠化生风险增加,通过ABC法+提示风险者行内镜检查和年龄偏大者直接内镜检查进行筛查。而2017年,我国发布了《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)》,主要通过量表进行风险分层的筛查策略,您认为这两种筛查策略能够更有效地推动我国的胃癌防控?

 

杜奕奇教授:首先提出一点,Hp的《京都共识》是针对全球的Hp感染的,不是仅针对日本人群的。我国的胃癌筛查流程也是参考了既往日本的筛查流程。日本同样是胃癌高发区,Hp感染率也很高。但日本地域比较局限,国土面积不大,人口数量也比较少,并且对于胃癌预防政府发布了强制性政策,如50岁以上的人群都应该去做胃镜检查。因为以上这些特点,日本的胃癌防控工作可以做得非常细致,比如按照不同年龄阶段采取不同的干预方式,而对于20岁、30岁、40岁这些年龄段的干预,也是把胃癌的防治工作更加提前。

 

我国国情不同,属于人口大国,且地域广泛、不同地区经济发展不平衡、医疗资源也非常有限,目前很难在全国范围内采取统一的规范化策略,而且也很难覆盖所有人口。但是胃癌一般发病年龄在50岁以上,国外指南也推荐50岁以后开始筛查。我国的早癌筛查刚刚起步,50岁以上建议做筛查,今后可能会扩展到40岁。

 

随着社会环境的改善和筛查策略的进一步完善,我们今后也可能针对更加低龄的人群进行筛查,但低龄人群筛查的经济效益比可能会更低一些。40岁以下的自然人群中胃癌的检出率是非常低的,所以目前我们主要把有限的精力和财力集中到40岁以上的人群。

 

从具体的筛查方法来讲,日本人群要求全部做胃镜,并且采取“两阶段筛查策略”,首先进行血清学的预筛。我国采用类似策略,通常称为ABC法,也就是通过血清学阳性或是阴性结果来进行分组,实际上是定性的分类。如果要求更精确的结果,2017年的共识加入了胃泌素-17,更能反映胃黏膜萎缩的程度,并且有不典型增生的因素可判断,且采用了“量表法”。这个量表的各项条目以及权重(分值)是通过回顾性研究得出的,这样打出来的分值可以对筛查对象进行更精准的分层。因此,可以说,我国的量表分层法比既往ABC法更精确,有利于提高我国胃癌筛查检出的效率。


 


消化界经过多年的有效措施,日本的胃癌防控取得了良好成绩,我国的胃癌防控策略也从中汲取了一些精华,但是,不可否认的是,我国因为人口基数庞大、流动性大等国情,很多方面难以达到日本的防控效果。您认为我国目前胃癌防控最为困难的挑战有哪些?

 

杜奕奇教授:鉴于我国目前的国情,我国胃癌筛查的工作,消化道早癌的防治工作才刚刚起步。最近几年在李兆申院士和国内很多同道的带动下,早癌的筛查防治已经获得了一些关注。很多地区也开展了一些卓有成效的筛查工作,包括社区的筛查、贫困人口的筛查等,并且筛查出相当多的胃癌病例,尤其是早期胃癌的病例。由此可知,通过类似的行动,客观上为我国部分地区带来了实实在在的获益,也让普通民众感受到新技术对于健康的贡献。

当然因为这一工作刚刚起步,挑战重重,主要体现在以下几个方面:

第一个挑战,也是最重要的,总体健康意识不强,具体来说,人群依从性差。根据目前的数据,来自全国不同社区3万多例的筛查情况来看,预测通过血清学预筛查得出的中危和高危人群进行胃镜检查的比例(内镜应答率)达到70%~80%以上,但实际上最终这个比例只停留在40%。这其中涉及很多因素。首先,拿到中高危结果的被筛查对象可能并没有意识到后续胃镜检查的必要性。另外,担心胃镜检查所带来的不适感、疼痛也是一大阻碍。通常人们会比较抗拒侵入性检查,这与我国的一些传统观念也有关系。但是出现症状之后再进行侵入性检查,结果往往提示进展期胃癌或晚期胃癌了。另外,经济发达地区人群胃癌筛查意识强,胃镜检查接受度高,有定期的体检保障,贫困落后地区人群的意识更加薄弱。因此,我国目前总体健康意识不强是筛查策略执行的重大挑战。今后还需要通过不同的渠道,包括媒体的宣传来加强。

 

第二个挑战,医务人员和医疗资源不足。以我们国家庞大的人口基数估算,目前我国医疗资源能够承担的胃镜检查量很难满足筛查需求。另外,我国大部分的医疗资源都集中在大城市大医院。偏远贫困地区以及基层医院,医务人员的数量相对不足,在日常工作之外可能很难有精力去动员高危人群去做胃镜。除了医务人员,还涉及到其他医疗资源的投入,包括进行胃癌筛查、消化道早癌筛查的内镜设备,比如电子染色内镜、放大内镜等。这些条件的欠缺都限制了胃癌的防控,甚至Hp的筛查。

 

第三个挑战,费用承担的问题。目前我国的医保政策只能覆盖到已经获得明确诊断的疾病。而筛查属于二级预防,对于目前无症状的患者进行胃镜检查和血清学检测。我国也有很多专家在呼吁将体检的成本费用也纳入国家医疗保障的范围。当然,随着今后我国经济形势的增长,医保投入的增多,医疗保障的范围也会从治疗慢慢扩展至预防。目前一些地区开展的筛查工作,有些基于患者自费,有些基于公益活动(如地区政府主持,或捐赠),但并无整体的政策层面的引导。

 

第四个挑战,沟通协调的问题。在一些地区,尤其是农村、偏远地区,想要开展早癌筛查,如果缺乏当地政府的支持,在医院里等着患者或者筛查对象就诊收效甚微。当地人群与政府之间是存在信任关系,通过其他渠道去做,涉及到许多政策沟通、政策执行力以及当地筛查人群的信任度等方面的问题,这些对于筛查策略的开展都是挑战。日本、韩国都有相关政策出台作为保障。因此,希望今后能在国家或者是各省、市、地政府的层面能有一些相应的政策来推动筛查的执行。某些方面来说,政策的驱动可能对于推动早癌筛查最有力度。

 

总体来说,目前我国早癌筛查工作存在诸多挑战,但我相信这些挑战也只是在消化道早癌筛查道路上注定要面对,而且会随着今后各方面的改善而逐步克服。早癌筛查这项事业前景还是光明的。              

 

                                                         内容转自消化界

 

 

 

 

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