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新近国内外幽门螺杆菌感染处理重要共识初次治疗内容对比解读


作者:管理员     来源:国家消化系统疾病临床医学研究中心     发布时间:2020-06-10 00:05:15


 

 

      全球范围内人群H.pylori感染率约为50%。大量循证医学证据表明,H.pylori感染是慢性胃炎、消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、胃癌等疾病的重要致病因素,根除H.pylori可消除胃内活动性炎症,促进消化性溃疡愈合,降低胃癌风险。


      我国是H.pylori高感染和胃癌高发国家,全球近一半的新发胃癌在我国,H.pylori感染造成了沉重的疾病负担。H.pylori胃炎京都全球共识提出H.pylori感染是一种感染性疾病,如无抗衡因素(伴某些疾病、社区再感染率高、卫生资源优先度安排等),H.pylori阳性者均应接受根除治疗。当前,H.pylori感染的根除治疗面临一些挑战,最主要的是抗生素耐药降低了根除疗法的根除率。为规范H.pylori感染诊治和提高H.pylori感染治疗特别是初次治疗的根除率,国内外先后颁发了一系列共识。本文就其中3个国际权威H.pylori研究机构颁布的共识,即加拿大H.pylori研究小组颁布的《多伦多成人幽门螺杆菌感染治疗共识》 (以下简称多伦多共识)、欧洲H.pylori与微生态研究小组颁布的《幽门螺杆菌感染处理Maastricht Ⅴ共识》 (以下简称马五共识)、美国胃肠病学院(American College of Gastroenterology,ACG)颁布的《幽门螺杆菌感染治疗美国胃肠病学院共识》 (以下简称ACG共识),以及我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》 (以下简称我国共识)中H.pylori感染初次治疗的内容进行对比与解读。


一、H.pylori根除疗法选择


      抗生素是根除H.pylori最主要的药物,选择合适的抗生素可提高H.pylori根除率,降低根除成本和抗生素耐药风险。对于敏感菌株,使用含克拉霉素三联方案(PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑)即可达到高根除率。国内外共识均强调根除H.pylori感染的一线治疗方案的选择应根据该地区抗生素耐药情况决定,但大多数地区的具体耐药数据仍然未知。多伦多共识、马五共识、ACG共识和我国共识推荐的H.pylori感染初次(一线)根除疗法(表1,表2,表3,表4)对比和解读如下。


国内外共识推荐幽门螺杆菌初次治疗根除疗法 

根除疗法

多伦多共识

马五共识

ACG共识

我国共识

铋剂四联疗法

推荐,疗程14 d

推荐,疗程1410 d

推荐,疗程1410 d

推荐

非铋剂四联伴同疗法

推荐,疗程14 d

推荐,疗程1410 d

推荐,疗程1410 d

不推荐

非铋剂四联序贯疗法

不推荐

未提及

推荐,疗程1410 d

不推荐

非铋剂四联混合疗法

未提及

有条件推荐

推荐,疗程14 d

不推荐

含克拉霉素三联疗法

仅在克拉霉素低耐药(<15%)地区,或该方案根除率>85%时推荐,疗程14 d

仅在克拉霉素低耐药(<15%)地区推荐,疗程1410 d

仅在克拉霉素低耐药(<15%)地区且患者既往无大环内酯类抗生素暴露史时推荐,疗程14 d

不推荐

含左氧氟沙星(喹诺酮类抗生素)疗法

不推荐

未提及

推荐,疗程1410 d

不推荐

注:多伦多共识为《多伦多成人幽门螺杆菌感染治疗共识》;马五共识为《幽门螺杆菌感染处理Maastricht 共识》;ACG共识为《幽门螺杆菌感染治疗美国胃肠病学院共识》;我国共识为《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》。多伦多共识、马五共识、ACG共识铋剂四联疗法为PPI+铋剂+甲硝唑+四环素,我国共识铋剂四联疗法为PPI+铋剂+2种抗生素(阿莫西林+克拉霉素、阿莫西林+左氧氟沙星、阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+四环素、四环素+甲硝唑、四环素+呋喃唑酮);非铋剂四联伴同疗法为PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑;非铋剂四联序贯疗法为先PPI+阿莫西林,后PPI+克拉霉素+甲硝唑;非铋剂四联混合疗法为先PPI+阿莫西林,后PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑;含克拉霉素三联疗法为PPI+克拉霉素+甲硝唑或阿莫西林;含左氧氟沙星(喹诺酮类抗生素)疗法见表3。多伦多共识、马五共识、ACG共识各疗法中甲硝唑可用硝基咪唑或替硝唑替代。ACG为美国胃肠病学院;PPI为质子泵抑制剂


《多伦多成人幽门螺杆菌感染治疗共识》推荐幽门螺杆菌初次治疗根除疗法药物和剂量 

药物

剂量(mg)

使用频率(/d)

铋剂四联疗法




铋剂

X

24


甲硝唑a

500

34

质子泵抑制剂

Y

2


四环素

500

4

非铋剂疗法




阿莫西林

1 000

2


克拉霉素

500

2


左氧氟沙星

500

1


甲硝唑a

500

2


质子泵抑制剂

Y

2

注:X为次水杨酸铋524 mg, 4/d;胶性次枸橼酸铋240 mg3/d120 mg, 4/d;复方枸橼酸铋钾(Pylera)420 mg 4/dY为埃索美拉唑20 mg,兰索拉唑30 mg,奥美拉唑20 mg,泮托拉唑40 mg,雷贝拉唑20 mga为甲硝唑可用硝基咪唑或替硝唑替代


《幽门螺杆菌感染治疗美国胃肠病学院共识》推荐幽门螺杆菌初次治疗根除疗法药物和剂量 

疗法

药物和剂量

使用频率(/d)

含克拉霉素三联疗法

质子泵抑制剂(标准或双倍剂量)

2

克拉霉素(500 mg)

2

阿莫西林(1 000 mg)或甲硝唑(500 mg)

23

铋剂四联疗法

质子泵抑制剂(标准剂量)

2

次枸橼酸铋(120300 mg)或次水杨酸铋(300 mg)

4

四环素(500 mg)

4

甲硝唑(250500 mg)

4(250 mg)34(500 mg)

非铋剂四联伴同疗法

质子泵抑制剂(标准剂量)

2

克拉霉素(500 mg)

2

阿莫西林(1 000 mg)

2

硝基咪唑(500 mg)a

2

非铋剂四联序贯疗法

质子泵抑制剂(标准剂量)+阿莫西林(1 000 mg)

2

质子泵抑制剂+克拉霉素(500 mg)+硝基咪唑(500 mg)a

2

非铋剂四联混合疗法

质子泵抑制剂(标准剂量)+阿莫西林(1 000 mg)

2

质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素(500 mg)+硝基咪唑(500 mg)a

2

含左氧氟沙星三联疗法

质子泵抑制剂(标准剂量)

2

左氧氟沙星(500 mg)

1

阿莫西林(1 000 mg)

2

含左氧氟沙星序贯疗法

质子泵抑制剂(标准或双倍剂量)+阿莫西林(1 000 mg)

2

质子泵抑制剂+阿莫西林+左氧氟沙星(500 mg每天1)+硝基咪唑(500 mg)a

2

含左氧氟沙星伴同疗法

质子泵抑制剂(双倍剂量)

1

左氧氟沙星(250 mg)

1

硝唑胺(500 mg)

2

强力霉素(100 mg)

1

注:a为硝基咪唑可用甲硝唑或替硝唑替代


《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐的7种铋剂四联疗法药物和剂量 

药物

剂量(mg)

使用频率(/d)

铋剂(枸橼酸铋钾)

220

2

质子泵抑制剂

X

2

阿莫西林

1 000

2

克拉霉素

5 00

2

左氧氟沙星

500200

12

呋喃唑酮

100

2

四环素

500

34

甲硝唑

400

34

注:X为艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑1020 mg、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、潘托拉唑40 mg、艾普拉唑5 mg


1.含克拉霉素三联疗法:

      20世纪90年代,含克拉霉素三联疗法根除率达90%,是国内外共识推荐的H.pylori主要根除疗法。随后克拉霉素耐药率不断增高,影响含克拉霉素三联疗法根除率。一项meta分析显示,含克拉霉素三联疗法对克拉霉素敏感菌株根除率为88.8%,而对克拉霉素耐药菌株根除率仅为36.3%,总体根除率为75.9%。根据国际H.pylori研究领域权威专家Graham等建立的根除疗法疗效评估方法,含克拉霉素三联疗法根除率<80%,属不可接受根除方案。


      马五共识建议使用含克拉霉素三联疗法时应行克拉霉素药物敏感试验,若不行药物敏感试验,多伦多共识、马五共识、ACG共识均建议仅在克拉霉素低耐药(<15%)地区使用含克拉霉素三联疗法;ACG共识还强调在使用含克拉霉素三联疗法前需询问患者既往大环内酯类抗生素暴露史,对于既往有大环内酯类抗生素暴露的患者避免使用含克拉霉素三联疗法。我国共识认为克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高,应用含这3种抗生素的三联疗法如PPI+阿莫西林+克拉霉素、PPI+阿莫西林+左氧氟沙星和PPI+阿莫西林+甲硝唑对耐药菌株的根除率较低,在选用这几种三联方案前应进行药物敏感试验。我国研究显示,药物敏感试验指导下的三联疗法可获得较高的根除率,但并不优于经验性的铋剂四联疗法(PPI+铋剂+阿莫西林+甲硝唑),并且药物敏感试验增加了检测费用,其准确性和可获得性也影响推广。因此,目前药物敏感试验指导的三联疗法并未被推广。


2.非铋剂四联疗法:

      随着三联疗法根除率不断降低,国际上先后推出了非铋剂四联伴同疗法(PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑连用10~14 d)、非铋剂四联序贯疗法(前5或7 d使用PPI+阿莫西林,后5或7 d使用PPI+克拉霉素+甲硝唑)、非铋剂四联混合疗法(前5或7 d与序贯疗法相同,后5或7 d与伴同疗法相同)等非铋剂四联疗法替代三联疗法。其中以伴同疗法、序贯疗法较为常用,而混合疗法研究较少且在我国根除疗效不佳,少被推荐。伴同疗法使用抗生素最多,相对疗效最高,meta分析显示伴同疗法疗效优于序贯疗法。《幽门螺杆菌感染处理Maastricht Ⅳ共识》曾推荐伴同疗法替代含克拉霉素三联疗法。但当克拉霉素、甲硝唑双重耐药时,伴同疗法实际为PPI+阿莫西林二联疗法,降低了伴同疗法的根除率。我国研究显示,伴同疗法对克拉霉素、甲硝唑敏感菌株的根除率较高,但对双重耐药菌株的根除率仅为75.9%,较敏感菌株下降20%。


      多伦多共识、马五共识、ACG共识、我国共识均认为伴同疗法是最佳的非铋剂四联疗法。多伦多共识仅推荐伴同疗法作为非铋剂四联H.pylori根除一线方案。马五共识指出在克拉霉素、甲硝唑双重高耐药(>15%)地区,所有非铋剂四联疗法的根除率均会降低,此时铋剂四联疗法是唯一推荐的一线方案。在北美地区,序贯疗法、混合疗法相关临床研究较少,ACG共识认为序贯疗法、混合疗法可作为三联疗法备选,并可推荐为一线治疗方案,但序贯、混合疗法较为复杂,可能影响其临床使用。我国共识指出目前我国克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>25%,高于马五共识推荐的阈值(15%)。高双重耐药率降低了伴同疗法的疗效,且伴同疗法使用抗生素最多,增加了药物不良反应。因此,非铋剂四联疗法并未受到我国共识推荐。


3.铋剂四联疗法:

      经典铋剂四联疗法由PPI+铋剂+四环素+甲硝唑组成,我国的研究拓展了铋剂四联疗法中抗生素的组合方案,我国共识推出了7种抗生素组合铋剂四联方案( PPI+铋剂+阿莫西林+克拉霉素、PPI+铋剂+阿莫西林+左氧氟沙星、PPI+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮、PPI+铋剂+阿莫西林+甲硝唑、PPI+铋剂+阿莫西林+四环素、PPI+铋剂+四环素+甲硝唑、PPI+铋剂+四环素+呋喃唑酮),采用14 d疗程,根除率均>90%。与伴同疗法相比,铋剂四联疗法减少了抗生素的使用剂量,且铋剂耐药率低,可额外提高耐药菌株根除率。多伦多共识、马五共识、ACG共识均推荐铋剂四联疗法为一线治疗方案。铋剂四联疗法是克拉霉素、甲硝唑双重高耐药(>15%)地区(马五共识),以及克拉霉素耐药率较高地区或既往有大环内酯类抗生素暴露患者(ACG共识)的最佳选择。铋剂四联疗法是我国共识推荐的主要经验性治疗根除方案,7种抗生素组合铋剂四联方案均有较高根除率,除含左氧氟沙星铋剂四联方案外,其余6种方案均可用于初次(一线)治疗。


4.含左氧氟沙星(喹诺酮类抗生素)疗法:

      左氧氟沙星是临床上广泛使用的喹诺酮类抗生素,与其他喹诺酮类抗生素存在交叉耐药。当前,除欧洲部分地区外,全球大多数地区左氧氟沙星耐药率>15%,降低了含左氧氟沙星疗法的疗效。多伦多共识、马五共识和我国共识均不推荐含左氧氟沙星疗法用于初次(一线)治疗。ACG共识认为含喹诺酮类药物疗法可作为三联疗法备选列为一线方案,但目前此方面研究较少,仍需更多研究证实。


二、疗程选择


      目前H.pylori根除疗法疗程以7~14 d多见,研究显示延长根除疗程可提高根除率,而药物不良反应并未明显增加。将H.pylori根除疗程延长至14 d得到国内外共识推荐。多伦多共识强烈推荐所有H.pylori根除疗法的疗程均为14 d。马五共识推荐所有H.pylori根除疗法的疗程尽可能延长至14 d,除非证实10 d疗程有效。ACG共识认为三联疗法、混合疗法的疗程均应延长至14 d以提高根除率,因缺乏北美地区铋剂四联疗法、伴同疗法、序贯疗法、含左氧氟沙星疗法14 d疗程优于10 d疗程的证据,故推荐10~14 d。我国多项随机对照试验研究显示,铋剂四联疗法10 d疗程亦能获得>90%的根除率。因此,我国共识提出,在经验性铋剂四联疗法10 d疗程根除率可达到90%的地区可优先选择10 d疗程,否则选择14 d疗程。


三、青霉素过敏者根除疗法选择


      多伦多共识、马五共识、ACG共识均推荐铋剂四联方案作为青霉素过敏者H.pylori根除的一线疗法,克拉霉素低耐药地区(马五共识)、既往未服用过大环内酯类抗生素的患者(ACG共识)还可使用莫西林+克拉霉素+甲硝唑三联疗法。ACG共识还指出绝大多数自称青霉素过敏的患者实际上并非青霉素过敏。研究显示5%~10%的美国人称对青霉素过敏,但其中约90%患者青霉素皮试结果为阴性。


      铋剂四联疗法亦是我国共识推荐的青霉素过敏患者H.pylori根除疗法。用四环素替代阿莫西林,组成PPI+铋剂+四环素+甲硝唑、PPI+铋剂+四环素+呋喃唑酮、PPI+铋剂+四环素+左氧氟沙星四联疗法;若四环素有禁忌或无法获得时,可用克拉霉素替代四环素。


四、结语


      Hpylori感染是一种感染性疾病,国内外共识均强调重视提高首次根除的成功率。选择敏感的抗生素对成功根除H.pylori十分关键。在克拉霉素耐药率>15%的地区,国内外共识均不推荐含克拉霉素三联疗法;在克拉霉素、甲硝唑双重耐药率>15%的地区,所有非铋剂四联疗法的根除率均下降。铋剂四联疗法减少了抗生素的使用剂量,并且铋剂不耐药,可额外提高耐药菌株根除率,是克拉霉素、甲硝唑双重高耐药地区的最佳选择。当前全球大部分地区H.pylori对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率均>15%。我国耐药形势更加严峻,我国共识指出克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率>25%,故铋剂四联疗法是最佳选择。根除疗程是影响H.pylori根除成功的另一重要因素,综合国内外共识,除非证实10 d疗程有效,否则应尽可能将根除疗程延长至14 d以提高根除率。

 

      内容转载自中华医学网

 

 

 

 

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